
Å utøve
Hvordan jobber vi?
Hvordan utøver vi en personsentrert helsetjeneste i fellesskap: sykehus-kommune? Identifisering av aktuelle pasienter vi trenger å samarbeide særlig tett og helhetlig om.
Helsepersonell i både Kommunehelsetjenesten og Spesialisthelsetjenesten følger opp pasienter de ser behov for å samarbeide særlig tett om. Det gjelder ofte pasienter med mange sykdommer og sammensatte utfordringer i alle aldre, der mange ulike aktører er involvert i pasientens behandling og oppfølging.

1. Samtykke
Før vi kan starte et samarbeid på tvers av sykehus og kommuner, trenger vi sikre oss at pasienten er informert og samtykker til et utvidet samarbeid. En del av de pasientsentrerte teamene har tilgang til pasientens journaler, både i sykehus og kommune, og et samtykke gir teamene mulighet for å hente inn nødvendig informasjon fra begge pasientjournalene.
2. Henvisning
En pasient kan henvises til helsetjenesteteamet fra fastlegen, tildelingskontoret, hjemmetjenesten, sykehjem eller lege/sykepleier i avdelinger i UNN. Også pasient og pårørende kan kontakte teamet. Hvis andre enn fastlege/behandlingsansvarlig lege i UNN henviser pasienten må teamet orientere fastlegen/behandlingsansvarlig lege, når teamet tilbyr tjenester.

Fra kommunale helsetjenester der man ikke har tilgang til hverandres journalsystem, overleveres henvisninger på følgende måte:
– Fysioterapeut, ergoterapeut, hjemmesykepleien: Enten via dialog og samtale, samt skriftlig materiale overleveres til teamet.
– Pasient/pårørende: Via telefonsamtale eller direkte kontakt. Videreføres på to måter: enten som mail skrevet av pasient/pårørende selv – uten id opplysninger på den det gjelder, eller skriftliggjøring av samtalen med PSHT.
All skriftliggjøring av samtale, mail eller annen form for kontakt med PSHT for henvisning, skriftliggjøres og skannes inn i journalsystemet.
3. Det medisinsk faglige ansvaret og fastlegens rolle
Det er vesentlig for godt samarbeid om disse komplekse pasientforløpene at det finnes et tett og kontinuerlig samarbeid mellom pasientens fastlege, ansvarlige leger ved sykehus eller kommunale institusjoner, og eventuelle koordinatorer i spesialist- eller kommunehelsetjenesten.
Når en pasient er innlagt ved Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN), ligger det medisinske behandlingsansvaret hos den legen som er tilknyttet pasientens sengepost. Denne legen bestemmer også tidspunktet for utskrivning. Når pasienten er hjemme, er det i de fleste tilfeller fastlegen som tar over det medisinske behandlingsansvaret. For pasienter i sykehjem eller Helsehuset, er det institusjonens lege som har dette ansvaret. Ved henvendelser til legevakten, er det legevaktslegens oppgave å vurdere behovet for innleggelse.
Det ligger også en beslutningsmyndighet hos legen i det helsetjenesteteamet pasienten eventuelt henvises til. Denne legen, i samråd med pasientens behandlende lege, avgjør om henvisningen til teamet skal godkjennes. Når en pasient er under oppfølging av teamet, har teamets lege den medisinske beslutningsmyndigheten. Fastlegen informeres om henvisninger mottatt fra andre enn fastlegen selv. Beslutninger tas om mulig i samarbeid med pasientens fastlege under vektlegging på samarbeid og informasjonsdeling.
Ved en plutselig og akutt forverring av pasientens tilstand, skal standard nødprosedyrer, som legevakt og nødnummer 113, følges. Disse hovedprinsippene følges ved alle lokalisasjonene, men kan være lokalt tilpasset.
4. Pasientens team og kontaktpersoner
PSHT innhenter nødvendig informasjon fra pasientjournal og ber om informasjon fra samarbeidspartnere, samt pasienten selv og dennes pårørende, der det er aktuelt.
PSHT setter sammen et team rundt pasienten og det blir opprettet en primærkontakt, som fungerer som kontaktperson både inn mot pasient og pårørende og andre samarbeidspartnere.
5. Møte med pasienten så snart som mulig
PSHT møter pasienten i sengepost eller i pasientens hjem så tidlig som mulig, men det kan også legges til rette for bruk av video der det er hensiktsmessig. Ved første møte holdes en samtale, gjensidig dialog og det startes en systematisk kartlegging av pasientens mål. Å få fram hva som er viktig for pasienten forutsetter tillit og er ofte en prosess, som både kan være krevende, tar tid og som kan endres underveis.
Som regel er vi alltid to ansatte fra teamet som møter pasienten første gang. Andre samarbeidspartnere trekkes inn ved behov.
Med utgangspunkt i kompleksitet, forbereder vi oss noe før vi møter pasienten. Det er alltid viktig å vite hva som er bekymringen bak henvisningen, sykdommer og symptomer som er gjeldende, slik at pasienten slipper å fortelle «alt» på nytt. Det å gå mer detaljert til verks, er noe som kommer senere – vi foretar da såkalte «dypdykk» i journalen og innhenter informasjon fra andre aktører.
6. Hvordan få frem pasientens mål
Dialogen er basert på respekt for pasientens autonomi og dennes valg. Vi tilstreber å se bakenfor hva pasienten faktisk utviser, er lydhøre og opptrer med en empatisk holdning. På denne måten starter vi å bygge tillit mellom pasient og fagperson, noe som er helt nødvendig i det å jobbe pasientsentrert
Noen spørsmål det kan være lurt å starte med:
- Hva har skjedd og hvordan opplever du situasjonen nå?
- Hva opplever du selv som den/de største utfordringer fremover?
- Hvilke muligheter ser du for deg?
- Hva ønsker du videre?
- Er det mulig å bryte opp store, langsiktige målsettinger til mindre, gradvis gjennomførbare delmål?
- Hva skal til for at du skal oppnå målene dine?
- Er det noe som er spesielt viktig for at deg?
PSHT erfarer at jo tettere på den akutte hendelsen (f.eks. akuttinnleggelse i sykehus), jo mer veiledning/involvering fra teamet er det ofte behov for. PSHT undersøker hvilke planer som allerede foreligger fra eventuelle ulike instansene i helsetjenesten for øvrig. Disse drøftes med pasienten og PSHT legger fram ulike perspektiv og muligheter. Det er vesentlig at pasient og pårørende involveres aktivt, selv om de uttrykker ønske at PSHT overtar styringen av prosessen. Pårørende eller andre nære, involveres alltid dersom pasienten ønsker det.
Pasientens mål/delmål dokumenteres i både DIPS og Profil, der teamene har tilgang til begge journalsystem. Der dette mangler, blir det sent elektroniske meldinger for å informere andre aktører (hjemmesykepleien, fastlegen o.l.).
7. Tverrfaglig kartlegging
Teamets ulike fagprofesjoner kartlegger sammen og gjør faglige vurderinger med utgangspunkt i pasientens ønsker og behov. Teamet møtes ved flere anledninger for drøftinger og dialog, både for oppsummeringer, evalueringer og eventuelle endringer av tiltak som setter i verk. Både ønsker/behov hos pasienten kan endre seg i løpet av tiden, og dette vil igjen endre tiltak. Vi benytter ofte PDSA-sirkelen for å underbygge eventuelle behov for endringer.

8. Involvering av andre aktører
PSHT søker å gjøre kartlegginger tidlig i forløpet for å skaffe oversikt over hvem andre som er involvert i pasientens liv. Dette gjøres for å etablere et team rundt pasienten, slik at aktuelle aktører både holdes oppdatert om hva som skjer i pasientens liv og hvordan vi er gjensidig avhengig av hverandre. En viktig oppgave er å informere fastlege så tidlig som mulig, både for orientering, men og med tanke på fremtidige samarbeidsmøter – der alle viktige aktører involveres. Fastlege er pasientens viktigste kontaktpunkt for oppfølging av helsetilstand, samtidig som hjemmesykepleien ofte er den som ser pasienten oftest og derfor kjenner pasienten best.
9. Individuell risikovurdering – tverrfaglig tilnærming

For å få overblikk over risikobildet til pasienter med komplekse problemstillinger gjør PSHT en individuell risikovurdering (ROS). Risikovurderingen tar utgangspunkt i pasientens mål. Hvilke helsemessige utfordringer/problemer står i veien for/kan potensielt komme til å stå i veien for at pasientens mål oppfylles? For å identifisere hva som kan true måloppnåelse må man tenke både helhetlig og proaktivt. Felles forståelse av både pasientens mål (hva er det vi jobber for), hva er utfordringsbildet (risiko) og derav hvilke tiltak som bør iverksettes (både reaktive og proaktive).
Risikoanalysen gjøres tidlig i pasientforløpet, så snart nødvendig informasjon er innhentet fra pasient, pårørende og aktuelle aktører i helsetjenesten. Eventuelt også senere i forløpet om ny informasjon tilkommer eller situasjonene endrer seg. Ved å kartlegge risiko og se på helheten, for deretter å analysere enkelthendelser, får man fram sammenhenger både med hensyn til årsak og konsekvens. Det gjør det mulig å sette inn risikoreduserende (forebyggende) tiltak. Mål er å forebygge uheldige hendelser, eller forverring. Ved å utføre risikovurdering sammen med pasient/pårørende og/eller ordinær tjeneste tidlig i forløpet, kan en etablere en felles forståelse for både pasientens utfordringsbilde, og for hva som vil være riktig forebyggende tiltak for den enkelte pasient.
10. Planlegging
Etter at risikoanalysen er gjennomført og nødvendige øvrige opplysninger er innhentet, planlegges PSHTs videre innsats og hvis mulig, legges også planer på litt lengre sikt.
PSHT gjør tverrfaglig oppsummering som dokumenteres i pasientens journaler og kommuniseres ut til involverte aktører. Planen som blir utarbeidet skal være helhetlig, målrettet og proaktiv basert på pasientens mål og risikovurderingen. Planen utformes sammen med pasienten og aktører som er en del av pasientens omgivelser. Behandlings- og oppfølgingsplan.

11. Igangsetting av oppfølgingstiltak i hjemmet
Det avklares så tidlig som mulig PSHTs rolle i oppstart av oppfølgingstiltak i hjemmet. Det tilstrebes at neste ledd i helsetjenesten (ofte hjemmetjenesten) overtar oppfølgingen så snart som mulig. Det ideelle er at man får til godt samarbeid i oppstarten slik at overlappingen skjer sømløst og uten opphold.

12. Overlevering/avslutting PSHT
PSHT møtes og vurderer når PSHT skal trekke seg ut og overføre oppfølgingsansvaret til ordinær helsetjeneste. Dette avklares med pasient, pårørende og øvrige involverte aktører. Spørsmål stilles, som: «Er pasienten på rett vei? Er pasienten ivaretatt ift. behov og egne målsettinger? Har neste ledd overtatt ansvaret? Foreligger plan for videre oppfølging og er planen tatt i bruk?»
Overforingsmøter gjennomføres ut fra behov.
PSHT oppsummerer sine vurderinger og konklusjoner i en TVF epikrise som dokumenteres i pasientens journaler og sendes til pasient og involverte aktører (hjemmetjenesten, fastlegen).

Fastlege
«Fastlegen samarbeider ofte med andre i kommunen, for eksempel barnevernet, NAV, helsestasjon, hjemmetjeneste, rus/psykiatri, sykehjem med flere, som gir mulighet til et personsentrert og helhetlig fokus på pasienten.»
Sykehuslege
«Jeg er omgitt av masse kompetanse fra ulike faggrupper og jeg er helt sikker på at dette bidrar til at mine medisinske vurderinger blir bedre enn dersom jeg skulle reist ut alene. Sammen gjør vi grundige og helhetlige kartlegginger, og prøver å finne ut hvilken helsehjelp nettopp denne pasienten trenger for å kunne oppnå målene sine.»
Kommunal sykepleier
«Vi som jobber her skal komplettere hverandre med kunnskap om systemene i kommunen og sykehuset. I teamet starter vi alltid med spørsmålet: «Hva er viktigst for deg»? Og ut fra hva pasientene selv definerer som sine vesentlige behov i den situasjonen de står i, tilrettelegger vi tjenestene rundt slik at de fungerer helhetlig på tvers av de to nivåene i helsetjenesten vår.»