Astrids pasientforløp

Astrid (fiktivt navn) på 85 år ble henvist til Pasientsentrert Helsetjenesteteam (PSHT) på sensommeren. Sykepleieren som ringte teamet kunne fortelle at Astrid hadde vært i dårlig form i flere uker. Astrid er svimmel, ustø, kvalm, dårlig matlyst. Har falt hjemme flere ganger, ligger mye til sengs, er engstelig og utrygg. Hjemmetjenesten har økt tjenestene etter hvert som Astrid ble i dårligere form, nå til 4 ganger i døgnet. Astrid er klar og orientert Astrid hadde ikke vært hos fastlegen på lenge. Kontakten med fastlegen var via hjemmetjenesten. Sist Astrid var innlagt på sykehuset var for under en måned siden. Sykepleieren er litt rådvill, hun trenger noen «nye øyne», særlig siden Astrid ikke vil til fastlegen. PSHT med lege, sykepleier og farmasøyt får komme på vurderingsbesøk til Astrid allerede samme dag.  

Komplekse helseutfordringer

Det blir tydelig at det er behov for at noen ser helhetlig på Astrid sin situasjon. Astrid har trykksår, hun kommer seg ikke ut av sengen, blodtrykket er lavt, og hun er hoven i begge leggene. PSHT, som har tilgang til Astrid sin journal både på sykehus og i kommunen, finner raskt ut at Astrid har vært innlagt på sykehuset hele seks ganger siste året. Alle gangene for brystsmerter, rask hjerteflimmer, lav puls, lavt blodtrykk magesmerter og hodepine. Innleggelsene har vært i 3 forskjellige klinikker. Ved alle innleggelser er det gjort endringer i medikasjon, antall faste medisiner varierer mellom 5 og 8. Siste 2 år har hun gått ned 10 kg, og ganske tydelig på at hun vil være hjemme så lenge hun kan, og er lei av å dra inn og ut av sykehus, da hun ikke synes at det hjelper. For Astrid er det en utfordring at hennes situasjon er så kompleks at det finnes lite evidensbasert kunnskap for pasienter som henne. 

Behandling: Tilpasset og Evaluert

PSHT-legen finner at retningslinjer for symptomrettet behandling har vært fulgt under alle sykehusopphold. Disse gjelder bare ikke for denne pasientgruppen, og behandlingen blir da ikke tilpasset til Astrid, som reagerer på medikamentene, men reaksjonen kommer først når hun er hjemme. Epikrisene fra sykehuset beskriver og adresserer problemstilling under oppholdene, de inneholder god informasjon til pasienten og detaljert informasjon om ganske omfattende medikamentendringer, samtidig som siste medisinliste viser seg ikke å være helt riktig. Det fremkommer av epikrisene at videre kontroll overlates fastlegen.  

Når det akutte er håndtert blir det laget en helhetlig tilpasset plan for de øvrige risikoområder som må følges opp. Planen må så langt som det lar seg gjøre støtte opp om Astrids mål om å være hjemme.  

Etter hvert som Astrid sin situasjon bedres og stabiliseres, trekker PSHT seg tilbake. Det foreligger da en evaluert og oppdatert behandlingsplan som gir hjemmetjenesten noen verktøy de kan støtte seg til om Astrid opplever forverring. Dette bidrar også til at Astrid kjenner seg mer trygg hjemme, og kan slippe så hyppige blålysturer til sykehus. 

nb_NONorsk bokmål