Lars’ pasientforløp

Lars er en ung mann på 33 år med helseproblemer som gjør at han trenger hjelp fra både spesialist- og kommunehelsetjenesten. Han ble i barndommen utsatt for overgrep av personer i nær relasjon og har levd med disse opplevelsene alene helt frem til voksen alder. I tillegg har det vært mye alkohol i barndomshjemmet, samt psykisk sykdom hos omsorgspersoner.

I dag oppstår utfordringer i overgangen mellom ulike tjenestenivå, da han blir karakterisert til å ikke være motivert for å ta imot hjelp fra kommunale tjenester og for syk til å motta behandling fra spesialisthelsetjenesten.

Lars har ofte hatt kontakt med ambulanse og sykehus i forbindelse med ryggsmerter, og det er disse smertene, samt hans sosiale angst, som blir henvisningsårsak til PSHT.

I kontakt med PSHT, hvor fysisk trening og tillitsbasert tilnærming blir i fokus, kommer Lars sine traumer fra barndommen frem – litt etter litt.
Lars ønsker å leve et normalt liv, ha en jobb å gå til og være sosial.

Lars ble henvist første gang til PSHT da han var inneliggende på kirurgisk sengepost på grunn av ryggsmerter. Henvisningen viste også til tidligere ryggoperasjon og smerter både i forkant og etterkant av operasjonen. Etter flere innleggelser opplever helsepersonalet å ikke komme i mål hva gjelder smertene til Lars og henviser Lars til PSHT. Da vi møter Lars første gang, utviser han sterke symptomer på sosial angst, hele kroppen hans rister og svetten driver av han.

Da han skrives ut til hjemmet, som er en bemannet kommunal bolig for personer med rus og psykiske utfordringer, møter vi han for andre gang. Med utgangspunkt i ryggsmerter blir fokuset på fysisk trening. Det er utfordrende, da Lars ofte besvimer på grunn av smerter, som han relaterer til ryggen og vi går derfor sakte frem. I tillegg bestilles det MR undersøkelse av ryggen – for å avkrefte/bekrefte om smertene kommer fra fysiske forhold i ryggen som er nytilkommet. Man finner ingen holdepunkter for sammenheng mellom rygg og smerter.

Tilpasning og omsorg i utfordrende livssituasjoner

I den bemannede boligen viser det seg at mange ruser seg og at det ofte er mye bråk. Etterhvert skjønner PSHT at dette påvirker Lars svært negativt. Han opplyser om at han ofte føler seg utrygg i eget hjem. Det er først senere etter at vi blir kjent med traumene Lars bærer med seg, at vi forstår hvorfor han reagerer i så stor grad negativt på oppførsel til sine naboer. (I etterkant er det faktisk vist til at dette oppholdet i bemannet bolig har re-traumatisert Lars).

I samhandling med personal i boligen og Lars, blir det laget en plan for samtaler og oppfølging med fokus på å trygge Lars. Han får også tildelt egen primærkontakt, som skal følge han ekstra tett med tanke på å trygge han.

PSHT hjelper også Lars å søke leilighet på det private markedet, da vi ser at han ikke profiterer psykisk på å fortsette å bo i bolig sammen med andre som ruser seg. I tillegg henvises han til kommunal fysikalsk oppfølging. Etter dette avslutter PSHT sin oppfølgingen av Lars, da vi vurderer han til å være godt ivaretatt av de kommunale tjenestene.

Etter cirka 6 måneder blir Lars på nytt henvist til PSHT, og denne gang kommer henvisningen fra Ambulansen og viser til en situasjon som ble utfordrende både for Lars og ambulansepersonalet.

Etter en samtale med Lars, hvor vi får bekreftet at han ønsker oss inn i livet sitt igjen, kontakter PSHT ambulansepersonalet for å få en grundigere informasjon om situasjonen som oppstod. Det viser seg at på grunn av manglende informasjon om Lars utfordringer (ambulansen deler ikke journal med verken sykehus eller kommune), det har det ikke vært enkelt for ambulansepersonalet å vite hvordan de kunne håndtert situasjonen som oppstod. I samtalen som avstedkom, ble det vist til en modell (Toleransevinduet) for å forklare hva som skjer med Lars når det blir vanskelig. Dette tok ambulansepersonalet med seg til sine kollegaer – og modellen blir videre brukt i internundervisning.

Det viser seg at Lars har hatt mye kontakt med ambulansepersonell. Før PSHT kommer i kontakt med Lars første gang, har han 7 akutte innleggelser med ambulanse til sykehuset. Han har også mye kontakt med ambulansen – uten at det resulterer i innleggelser, men hvor han blir smertelindring og ambulansepersonelt kan forlate uten å ta Lars med seg. Etter kontakt med PSHT første gang, går antall innleggelser med bruk av ambulanse ned til 3. Etter henvisning nummer to til PSHT i 2023, har det kun vært to elektive ambulansekjøringer til sykehuset og da for poliklinisk undersøkelser og oppfølging.

Steg for Steg: Lars reise mot bedring

Ved andre henvisning møter vi Lars i egne bolig. Han er fremdeles plaget av ryggsmerter, men er roligere. Han får hjelp fra hjemmesykepleien flere ganger om dagen. Til å begynne med er det kun vernepleier i PSHT som har ukentlige samtaler med Lars, hvor fokus er dialogen rundt hvilke tanker Lars har for fremtiden og tanker for hvordan PSHT kan hjelpe han å komme dit. I denne dialogen slapper Lars av, han byr på seg selv og etter hvert kommer det små drypp om tidlig barndom.

Den kommunale rus og psykiatritjenesten er ukentlig i kontakt med Lars (per telefon), men avslutter da de opplever å ikke komme i posisjon til å kunne bidra til bedring av Lars tilstand. PSHT har tett kontakt med fastlege og i fellesskap med Lars enes det om at Lars henvises til Voksenpsykiatrisk poliklinikk for utredning og behandling i spesialisthelsetjenesten, og da med tanke på traumer tilbake i barndommen. Henvisningen avvises med bakgrunn i at Lars er for fysiske syk til å klare å gjennomføre en traumebehandling.

Etter tverrfaglige møter i PSHT, dialog med Lars, fastlege og hjemmesykepleie, enes man om at PSHT inviterer til felles møte med rus og psykiatri tjenesten i kommunen og spesialisthelsetjenesten, for at vi sammen kan se helheten rundt Lars og de utfordringer som retter seg mot hans tilstand og som problematiserer det å komme i posisjon for behandling – både kommunalt og i sykehus. Lars oppleves å ikke respondere på den kommunale hjelpen han har mottatt, og er samtidig for syk til å motta traumebehandling i spesialisthelsetjenesten. Lars faller mellom to stoler.

PSHT viser i samarbeidsmøtet den sammensatt situasjonen til Lars, og det tegnes opp et bilde som gir deltagere samme perspektiv på dagens situasjon. I fellesskap kommer man frem til en løsning hvor kommunal tjeneste bidrar med ukentlige samtaler for å bygge Lars opp psykisk, og for å øke evnen til selvivaretakelse.

Dette gjøres også i samråd med spesialisthelsetjenesten, som tar sikte på å komme inn å gjøre traumebehandling når Lars er klar. Hjemmetjenesten opprettholder den daglige kontakten som tidligere, i tillegg til at PSHT representerer kontinuiteten og opprettholder kontakt med ukentlige hjemmebesøk.

I dag fungerer hverdagen bedre for Lars, PSHT opplever at hans fysiske tilstand er bedre, han er roligere og bidrar i samtalen på en ny måte. Hjemmesykepleien opplever også bedring. Ennå er han ikke kommet dit at traumebehandlingen kan starte, men han er definitivt på et bedre sted i eget liv.

PSHT har flere opplevelser knyttet til pasienter med psykiske utfordringer, som «slippes» av alle instanser som er involvert – når de blir bedre. Dette har gjort at vi ved enkelte anledninger, spesielt der det har vært avslag på henvisninger og hvor problemer har vært relatert til psykiske lidelser, ofte blitt lengre enn først tenkt – og dette har gitt positive erfaringer. Sårbare mennesker trenger lengre tid for å stå stødigere.

Tillit er noe som tar tid å etablere, og kanskje trenger noen å ha et behandlingsapparat rundt seg lenger enn hva dagens helsevesen legger opp til?

nb_NONorsk bokmål