Olavs pasientforløp

Olav (fiktivt navn) er akkurat fylt 74. Han bor alene i en leilighet sammen med hunden sin. Olav har kun en søster han fortsatt har kontakt med, men ellers lite og ingen kontakt med omverdenen. For to år siden ble han rammet av et hjerneslag, som medførte en hjerneskade og store problemer med svelg og munnmotorikk. Han sliter både med å snakke og med å spise. Han har motsatt seg kognitive tester, og ingen forstår hvorfor han ikke vil forholde seg til bilder og symboler for å kommunisere.

På grunn av kommunikasjonsproblemer blir han fort aggressiv når han ikke blir forstått og kan fremstå som truende når han blir sint. Hjemmetjenesten blir usikker på om han som farlig. Ledelsen har derfor valgt å fordele belastningen på så mange av personalet som mulig. Gjennom uka dukker stadig nye personer opp hos Olav. I en hektisk hverdag kan rapporteringen og dokumenteringen av hva den enkelte faktisk oppnår i møte med han, bli mangelfull.

Olav føler seg frustrert og maktesløs. Han føler han ikke blir sett, ikke blir forstått og i protest mot dette isolerer han seg mer og mer. Han oppretter soner i huset. Mange av de ansatte fra hjemmetjenesten får aldri komme lenger inn i leiligheta enn gangen. Noen få får komme inn på stua. Ingen av dem har noen gang fått lov å komme helt inn på kjøkkenet.

Bildetekst: «Å bli gammel er en blandet opplevelse.»

I den senere tid er Olav blitt avmagret. Han sliter med å få i seg nok mat, og signaliserer dette til flere av personalet i hjemmetjenesten ved å vise at bukselinningen er blitt veldig romslig. Likevel har ingen av dem veiet han for å sjekke hvor mye han har gått ned i vekt de siste 7 ukene. Olav vil ikke til fastlege, og fastlegen får heller ikke komme på hjemmebesøk til ham.

Søsteren blir svært bekymret for Olavs ernæring og presser på slik at han blir innlagt på sykehus. Her får han montert en peg som gjør at han han motta sondemat. Etter hjemkomsten fra sykehuset går det ikke lang tid før Olav nekter å motta mat via peg. Det viser seg at han har fått alvorlig trøbbel med magen, og varierer mellom akutt diaré og kraftig forstoppelse. Han klarer ikke lenger ta seg av hunden sin med daglige turer.

Til slutt blir han på ny akuttlagt inn på sykehus for å tømme tarmen.

Fordi han gradvis motsetter seg flere ting vurderer hjemmetjenesten som et neste steg å få Olav umyndiggjort og innlagt på institusjon, hvor de mener han vil kunne bedre ta til seg den hjelpa han tilbys.

Tilpasning av omsorg for Olav

Pasienten henvises til PSHT under innleggelsen på sykehuset. PSHT bistår i tilfeller hvor sykdomsbildet er sammensatt og komplekst. De skal analysere situasjonen, foretar risikovurdering og sørge for at pasienten får et helhetlig tilbud fastsatt i gode planer som evalueres jevnlig.

Gjennom Olavs søster begynner et lite team å gjøre seg kjent med Olav og hvordan han har det. Målet er å sørge for at Olav kan fortsette å bo hjemme med god støtte fra hjemmetjenesten, forhindre mer sykdom eller fastlåste situasjoner.

Spesielt Mona i dette teamet oppnår god kontakt. Hun skjønner fort at hunden er sentral for Olavs trivsel. Hun interesserer seg for hunden, lærer navnet på den og oppnår Olavs tillit. I tillegg er teamet er veldig tydelig på å anerkjenne Olavs reaksjoner på det de foretar seg. Skulle han bli opprørt eller utilpass signaliserer de umiddelbart at det er Olav som kontrollerer situasjonen. En eller flere av dem kan trekke seg tilbake, eventuelt kan de forlate samlet nå og komme tilbake senere.

Teamet observerer at Olav åpenbart er i stand til å klare mye selv. Han går til butikken og handler egne matvarer, og han klarer også å gå på apoteket og få de til å forstå at han trenger middel mot forstoppelse når dette er fjernet fra medisinlisten hans av hjemmetjenesten.

Sammen med hjemmetjenesten vurderer så teamet situasjonen og ser hvordan de kan oppnå større stabilitet. Olav får vite at færre ansatte skal ha kontakt med han slik at han har mulighet til å bli tryggere på hjelperne sine. Mona sørger også for at han får mer hjelp med hunden, som han sliter med å ta seg av de dagene han selv er dårlig. Løsningen på ernæring blir at han samtykker i å ta inn væske via peg, og får hjelp til å velge mat som gir han mer næring og mindre fordøyelsesbesvær.

Hele veien holder teamet tett dialog med både hjemmetjenesten, fastlegen, sykehuset og pasienten. Etter hvert som planer og nye rutiner kommer på plass, kan teamet trekke seg mer og mer ut. Mona bruker lang tid på å forberede Olav på dette. Når hun forteller at hun skal ha sin siste arbeidsdag med Olav, opplever hun at også han har gjort forberedelser til denne dagen.

Olav har vært på butikken og kjøpt bløtkake. Som den første personen på lenge, får Mona bli med helt inn på kjøkkenet hvor Olav takknemlig serverer henne avskjedskake som takk for samarbeidet.

Før PSHT har avsluttet sin oppfølging er det sørget for at Mona sin rolle er satt i system og fungerer for Olav i hans hverdag i kommunen, hvor han ønsker å leve sitt liv.

nb_NONorsk bokmål