Hvorfor en personsentrert helsetjeneste?
© pikselstock- stock.adobe.com
Stormottakersatsning og Pasientsentrerte helsetjenesteteam (PSHT)
Universitetssykehuset Nord-Norge etablerte i 2021 et prosjekt for å identifisere pasienter med sammensatte og komplekse behov på tvers av fag og forvaltningsnivå (stormottakere av helsetjenester) av helsetjenester. Denne pasientgruppen har et behov for personsentrerte-, helhetlige- og proaktive helsetjenester og oppfølgingsplaner. Det er ofte et potensial for forebygging gjennom riktige beslutninger og forberedte tiltak som kan settes inn raskt for å unngå kriser og ivareta de riktige prioriteringene for komplekse helsetilstander.
Stormottakerprosjektet bygde på erfaringene og forskningsresultatene fra pilotering av pasientsentrert helsetjeneste team; samarbeidsprosjekt mellom UNN i Tromsø, UNN Harstad, Balsfjord, Karlsøy, Senja kommuner fra 2013 – 2017. Gjennom stormottakerprosjektet har UNN gått fra et samarbeid om pasientsentrerte helsetjenester med fem kommuner til å inkludere alle kommuner i Helsefellesskapet Troms og Ofoten og man har utvidet målgruppe til å gjelde de fire prioriterte pasientgruppene i Nasjonal helse- og sykehusplan.
Sluttrapporten om stormottakerprosjektet har nylig blitt behandlet av UNN HF. Det ble vedtatt videre oppfølging gjennom en stormottakersatsning med fokus på integrering og videreutvikling av digitale verktøy i pasientforløpene og forsterket implementering i driften i samarbeid med kommunene og Helse Nord. Stormottakssatsningen vil også i fremtiden bli ivaretatt av Helsefellesskap Troms og Ofoten.
Pasientsentrerte helsetjenesteteam
Pasientsentrerte helseteam er tverrfaglige team mellom spesialisthelsetjeneste og kommunene. Formålet med teamene er å styrke helsetjenesten til pasienter med sammensatte og kroniske sykdommer. Dette gjøres ved å sikre helhetlige og koordinerte pasientforløp, basert på en pasientsentrert tilnærming og spørsmålet «hva er viktig for deg?». Teamet bidrar til tidlig vurdering og intervensjon, tidlig støttet utskriving og oppfølging av pasienten etter utskriving.
Målet for pasienter henvist til PSHT er å etablere proaktive tiltak og en plan som bidrar til å redusere kriser. Dette muliggjøres ved å utarbeide en personsentrert plan som implementeres i pasientens forløp med alle involverte inkludert pasient og pårørende.
Det er etablert bærekraftige teammodeller med hver av UNNs 24 kommuner. Disse sikrer skalerbarhet og lokal tilpasning av kompetanse og pasientbehov (se bildet nedenfor).

Kontaktnett mellom PSHT-enhetene og kommunene fra Stormottakerraporten UNN HF
Effekt tjenestebruk
Bedret ressursbruk på sykehus og i kommunene
Berntsen et al har vist at antall øyeblikkelig hjelp-innleggelser gikk ned med 10% blant pasienter som fikk oppfølging fra PSHT-team. Også antall liggedøgn i sykehus relatert til øyeblikkelig hjelp-innleggelser ble redusert med 32% for disse pasientene. Berntsen og medarbeidere konkluderte med at den tilsiktede økningen i bruk av polikliniske konsultasjoner sikret en mer proaktiv oppfølging av PSHT-pasientene.
I en oppfølgende replikasjonsstudie av forskningsresultatene til Berntsen et al basert som var basert på NPR- og KPR-data, bekreftet en arbeidsgruppe i regi av Helse Sør-Øst – i forbindelse med nasjonal revisjon av framskrivningsmodell for somatikk – resultatene av PSHT-effekten.
Gruppen gjennomførte også en analyse av kommunale data og «….fant i tillegg en relativ redusert anvendelse av korttidsopphold i kommunen og en relativ økning i hjemmehelsetjenester. Dette indikerer at vi kan forvente effekter av målrettede tiltak med integrerte helsetjenester, i både spesialist- og primærhelsetjeneste».
Basert på aktivitetsdata fra UNN, estimerte analysegruppen at PSHTs tiltak resulterte i en nedgang på 2400 liggedøgn – en effekt av kortere liggetid og færre akuttinnleggelser. Dette innebærer en reduksjon i behovet tilsvarende 6,58 senger årlig, gitt utfordringene UNN opplevde i 2022. UNN behandlet 871 henvisninger det året, noe som utgjør cirka 60% av den mulige kapasiteten på 1500 henvisninger, noe som indikerer et betydelig vekstpotensial for henvisninger i årene som kommer.
Aktivitetstall fra akuttmottakene ved UNN (2021 og 2022) viser at andelen pasienter over 80 år er lavere enn i 2017, til tross for en økende andel eldre i befolkningen. Dette til forskjell fra andre sykehus, som opplever kapasitetsproblemer med eldrebølgen i akuttmottakene. Våre funn skiller seg fra andre helseforetak.
Den tidligere publiserte positive effekten på redusert dødelighet blant PSHT-pasienter ble også bekreftet i en ny analyse. Nå med en effekt opptil 12 måneder.
I en evaluering basert på selvrapportering fra PSHT teamene fra november 2022 til februar 2023, fremkommer det at en stor andel pårørende (65-75 %) deltar i behandlingen. Teamene rapporterer at 75-89 % av pasientene antas å ha positiv effekt fra behandlingen. Digitalt hjelpemiddelbruk er økt til 24-50 %, og alle pasienter som var kvalifiserte for det har mottatt en tilpasset helhetlig plan.
Tverrfaglig og tverretatlig sammensetning kan ha ulike modeller: felles fysisk samlokalisert team, tett samarbeid mellom team eller digitalt samarbeid på distanse gjennom digitale konsultasjoner, rådgivning og samhandling. Yrkesgrupper som inngår i teamet bør tilpasses målgruppe og innsatsområde sykehuset og kommunene blir enige om. Når ressurser fra begge organisasjoner er samlokalisert i ett felles team, sikres eierskap og bedre muligheter for tjenesteutvikling og innovasjon gjennom hele pasientforløpet.
Tverrfaglig team utfører helsehjelp og jobber sammen med allerede involverte samarbeidspartnere i pasientforløpet. PSHT skal støtte og styrke vanlige tjenester. Alle deltakere og fastleger har definerte roller og ansvarsområder.
Veien videre
Stormottakerprosjektet ved UNN har kartlagt grader av komplekse pasientforløp og deres behov for helhetlig oppfølging.

Modell for ulike grader av kompleksitet og typiske tjenester som teammodellen vil utrede. (Bildet er tatt fra stormottakerraporten UNN HF og kommunene).
Investering i teammodellen i UNN HF har foregått gjennom tildeling av strategiske midler i UNN 2021 til drift og prosjekt. Det er gjennomført som omfordeling av midler i sykehuset til team; PSHT og FACT.
Erfaringene fra PSHT i UNN HF er at effektene av team er etablert. Dette setter UNN HF i stand at gevinstene kan følges opp i ledelseslinjen gjennom gevinstrealisering. Dette vil realisere bærekraften i teamsatsningen. Modellen legger opp til en dreining mot mer personsentrert og proaktivt arbeid der pasienten involveres i egen behandling. På sikt kan teamet bli overflødig.
UNN HF har nylig behandlet sluttrapporten som oppsummerer erfaringer med stormottakere med bruk av teammetodikken. Det ble vedtatt videre oppfølging som inkluderer gevinstrealisering, videreutvikle samarbeid med de kliniske miljøene i UNN og kommunene om de sårbare pasientgruppene samt å forsterke system for koordinering av pasienter med lovpålagte rettigheter. UNN vil også videreutvikle digitale verktøy og forsterke implementering i driften i samarbeid med kommunene og Helse Nord. Stormottakssatsningen vil også i fremtiden bli ivaretatt av Helsefellesskap Troms og Ofoten.